החמרה במצב רפואי לאחר תאונת עבודה - האם התביעה תיפתח מחדש?
עובד שנפגע כתוצאה מתאונת עבודה או כתוצאה ממחלת מקצוע יקבל הכרה כנפגע עבודה, לאחר שיגיש תביעה מסודרת למוסד לביטוח לאומי. הכרה זו מעמידה לזכותו של העובד קבלת פיצויים וסעדים שונים. בין היתר יקבל העובד שנפגע, דמי פגיעה ובהמשך קבלת קצבת נכות או מענק נכות וקבלת טיפולים רפואיים ושיקומיים בחינם. תשלומים אלו באים למעשה לפצות את אותו עובד עבור התקופה שבה נאלץ להעדר ממקום עבודה בעקבות פגיעתו ועבור אובדן השכר בשל אי יכולתו לעבוד. בנוסף לפיצויים עבור אובדן השכר יקבל העובד גם טיפולים רפואיים שיקומיים וזכויות סוציאליות שיאפשרו לו לעמוד בהוצאות הרפואיות ולחזור למעגל העבודה במקרה של פגיעה שהותירה בו נכות קבועה או זמנית.
אחוזי הנכות של עובד לאחר תאונת עבודה נקבעים על ידי וועדה רפואית והמלצתו של רופא תעסוקתי, לאחר שיגיש העובד תביעה לקבלת קצבת נכות או מענק נכות. אך מה קורה במקרים שבהם חלה החמרה במצב הרפואי של עובד לאחר תאונת עבודה ? האם התביעה תפתח מחדש בכדי לבחון החמרה במצבו של העובד במצב כזה? התשובה היא כן, אך ישנם מספר תנאים שצריכים להתקיים. במאמר זה נביא מידע כללי לגבי הנושאים הבאים:
- מהי תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה?
- מהו הליך התביעה לקבלת דמי נכות כתוצאה מתאונת עבודה?
- מה קורה כאשר חלה החמרה במצבו הרפואי של נפגע עבודה?
מהי תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה?
נכה עבודה הוא אדם שבעקבות פגיעה בעבודה כושרו לעבוד נפגע באופן משמעותי ולכן אינו יכול עוד לבצע עבודה שאדם אחר בגילו ומעמדו יכול לבצע. במקרה כזה אותו אדם זכאי להגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה. את טופס הגשת התביעה ניתן למצוא באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי. את התביעה יש להגיש לביטוח לאומי לא יאוחר מ 12 חודשים מיום הפגיעה ולצרף אליה את כל התיעוד הרפואי. מומלץ להגיש את התביעה סמוך כל שניתן לפגיעה עצמה. חשוב לציין שטופס תביעה שיוגש ללא נספחים יידחה או שלא יטופל.
מהו הליך התביעה לקבלת גמלת נכות כתוצאה מתאונת עבודה?
- בדיקה על ידי וועדה רפואית
- קביעת דרגת הנכות של העובד הנפגע
- קביעת קצבת או מענק נכות
הוועדה הרפואית
עובד אשר הגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה יזומן להתייצב בפני וועדה רפואית אשר מורכבת מרופאים מומחים לעניין ומיועץ רפואי במידת הצורך. וועדה זו תבחן בין היתר, האם פגיעתו של אותו אדם אשר גרמה לו לנכות נגרמה כתוצאה מתאונת עבודה ובאיזו מידה. כמו כן, בוחנת הוועדה את הפגיעה עצמה ולעיתים אף תבקש לבצע בדיקות רפואיות נוספות.
חובה להתייצב בפני הוועדה הרפואית ביום ובשעה שנקבעו ולמלא אחר הוראותיה במידה וניתנו. אי התייצבות במועד שנקבע למעלה מפעם אחת וללא סיבה מניחה את הדעת, תחייב את העובד בתשלום וייתכן שתביעתו תדחה.
קביעת דרגת הנכות של העובד הנפגע
לוועדה הרפואית ישנה שורה של מבחנים אשר על פיהם היא תקבע את דרגת הנכות מעבודה של אותו אדם על פי התקנות של הביטוח הלאומי. תקנות אלו מגדירות לכל סוג של לקוי רפואי את אחוז הנכות. דרגת הנכות מעבודה לא תהייה מושפעת ממצבו של העובד לפני הפגיעה או בפגיעה נוספת שנגרמה לו אחרי תאונת העבודה.
תבחן אך ורק הפגיעה שהיא תוצאה ישירה של תאונת עבודה.
קביעת קצבת או מענק נכות
- קצבת נכות לנכה עבודה שנקבעה לו נכות של 100% יקבל קצבת נכות חודשית שלא תעלה על 27,911 ₪ לחודש. חישוב קצבת הנכות נעשה על פי חישוב דמי הפגיעה שקיבל ליום כפול 30 ימים. דמי פגיעה מחושבים לפי ממוצע של שלוש משכורות אחרונות.
- קצבת נכות לנכה עבודה בעל דרגת נכות של 5% עד 99% , כאשר בטווח של 5-19 אחוזים מדובר בדרגת נכות לא יציבה, יקבל קצבה חודשית שתחושב על פי – אחוזי הנכות שלו מתוך הסכום שהיה מקבל אילו היה נכה ב 100%.
- קיימים עוד מספר סעיפים בנוגע לקצבת נכות כמו במקרה של עובד צעיר מתחת לגיל 18 או עובדים בעלי רמת השתכרות נמוכה מהממוצע לדוגמה. ניתן להרחיב על כך קריאה באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי.
- מענק נכות ניתן לנכה עבודה בעל רמת נכות יציבה של 9-19 אחוזים, כמענק חד פעמי בחישוב של הקצבה החודשית כפול 43. במידה וחלה החמרה במצבו הבריאותי של האדם ורמת הנכות עלתה ל 20% ומעלה, יקבל אותו אדם קצבה בניכוי המענק שניתן לו.
מהי תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה?
במקרה שבו חלה החמרה במצבו הרפואי של אדם אשר הוגדר כנכה עבודה ונקבעה לו דרגת נכות על ידי הוועדה הרפואית, יהיה רשאי אותו אדם להגיש בקשה לקביעה מחודשת של רמת הנכות שלו. זכות זאת עומדת לרשותו של כל אדם כל עוד מתקיימים התנאים הבאים:
- שלא עברו יותר מ 6 חודשים ממועד קבלת ההחלטה בנוגע לרמת נכות שלו. בהסכמתו של רופא מוסמך מטעם הביטוח הלאומי, ניתן יהיה לדון בבקשה לפני שעברו 6 חודשים מיום ההחלטה הקודמת.
- שקיימת ברשותו של אותו עובד תעודה רפואית, מאת רופא תעסוקתי רלוונטי מטעם קופת החולים, אשר מאשרת שאותה החמרה אשר חלה במצבו של העובד שנפגע הינה תוצאה של הפגיעה שנגרמה לעובד כתוצאה מתאונת העבודה. חשוב לדעת שלא תתקבל תעודה רפואית מגורם אחר שלא הוסמך לעניין מטעם קופת החולים.
חשוב לציין שיש לשמור כל תיעוד רפואי שהתקבל בנוגע לפגיעה! לא יתקיים מצב שבו יש עודף תיעוד אלא רק להיפך.
לאחר שהתקבלה התעודה הרפואית מאת הרופא התעסוקתי של קופת חולים, העובד יצטרך להגיש ולמלא טופס ייעודי אשר מפרט את פרטי הפגיעה ואת ההחמרה שחלה במצבו הרפואי. את שני הטפסים יחד יש להגיש לביטוח הלאומי ולהמתין לזימון חוזר להופיע בפני הוועדה הרפואית בכדי להעריך מחדש את מצבו.
עובד שהוזמן להופיע מחדש מפני הוועדה הרפואית, או שהתבקש על ידי הוועדה להופיע בנוסף גם בפני יועץ רפואי בכדי לבצע בדיקות נוספות, וכל זאת בכדי לקבוע מחדש את דרגת הנכות שלוף יקבל מהמוסד לביטוח לאומי החזרי הוצאות שהיו לו בעקבות ההזמנה החוזרת כגון: החזרי נסיעות, פיצוי עבור אובדן השכר שנגרם לו והחזרי כלכלה ולינה בהתאם לדרישתו.
_______________________________________________________________________
שאלות נפוצות בנוגע להחמרה במצב רפואי לאחר תאונת עבודה
נכה עבודה הוא אדם שבעקבות פגיעה בעבודה כושרו לעבוד נפגע באופן משמעותי ולכן אינו יכול עוד לבצע עבודה שאדם אחר בגילו ומעמדו יכול לבצע. במקרה כזה אותו אדם זכאי להגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה.
- בדיקה על ידי וועדה רפואית
- קביעת דרגת הנכות של העובד הנפגע
- קביעת קצבת או מענק נכות
במקרה שבו חלה החמרה במצבו הרפואי של אדם אשר הוגדר כנכה עבודה ונקבעה לו דרגת נכות על ידי הוועדה הרפואית, יהיה רשאי אותו אדם להגיש בקשה לקביעה מחודשת של רמת הנכות שלו.
